中医学临床药学现状与今后发展战略

  摘 要 目的: 探讨我国中药临床药学工作开展的现状、存在问题及发展策略。方法:对近年来发表的有关中药临床药学文章进行综合分析,总结现状,找出问题,提出发展策略。结果:目前中药临床药学开展的一些工作主要有:中药师深入临床查房、开展药历书写工作,中药药动学研究与中药的治疗药物监测,中药不良反应的监测与干预,开展中药处方点评工作,中药煎服方法与临方炮制研究,中药临床药学服务与药学信息服务,以及中药药物经济学及中药循证药学研究等。 结论: 中药临床药学工作的开展有一定的进展,但也存在一些问题与不足。 本文就如何推动中药临床药学工作的发展提出策略和思考,以期为推动中药临床药学工作的全面深入开展提供参考。

  关键词 中药临床药学;工作现状;问题;不足;发展策略

  虽然近10 年来相关文献提出了“中药临床药学”的概念[1],但一直以来并未形成系统的中药临床药学的理论体系。 随着中药不合理应用及中西药不合理配伍日渐增多,中药特别是中药注射剂引发的不良反应尤为突出。 如何保证临床用药安全、有效,防止和最大限度减少中药不良反应,促进临床合理用药,保障患者用药安全,已成为社会各界关注的焦点。 因此,建立中药临床药学的理论体系和实践模式,并在此基础上开展中药临床药学工作已成为医院中药工作者的当务之急,国内专家学者在这方面做了大量的探讨工作,本文对近年来中药临床药学工作开展的现状做一总结,并对未来的发展提出建议。

  1 中药临床药学工作的开展现状
  中药临床药学工作起源于 20 世纪 90 年代,目前国内绝大多数二、三级中医院都开展了中药临床药学工作,也得到一定发展[2,3]。

  1. 1 中药师深入临床查房、开展药历书写工作

  中药师深入临床查房是中药临床药学最重要、也是最难开展的工作之一。 目前已开展的工作,如王祥领等[4] 从中药炮制入手,在跟随医师查房时,准确理解医师用药意图,根据药房调配规则,对需要标注炮制方法者及时提醒医师标注,对于不常用、药房没有的品种电话通知炮制室以微波炉等快速炮制,此举使医师切实感到药师长期深入临床的必要。王冬梅等[5]下临床与医师沟通,协助临床医师合理选用不同产地、不同炮制方法的中药,为促进药物合理应用,提高临床疗效发挥了积极作用。 北京宣武医院在收治小儿抽动症患儿时多采用西药治疗,中药师深入临床开展药学服务,通过药学监护、干预医嘱执行,使 3 位患儿在单用西药治疗效果不佳时改为中西药同服,均取得了显著疗效[6] 。 某医院中药师下临床时以中成药使用量较大的普通外科、中医科、脑系科等科室为重点,每天上午跟随医生查房,与患者交谈,及时了解患者治疗情况,尤其注意患者应用中成药后发生的不良反应,利用自己的药物不良反应和药物经济学知识为临床医师提供参考,帮助医师合理选择药物,减少不良反应发生,取得显著效果[7] 。 上海市浦东新区中医医院从 2008 年起,每周安排 2 名中药主管药师,在临床科室主任的带领下,开展中药临床药学查房工作,遵循有关中药临床应用指导原则、中医临床路径、中医临床诊疗指南和药品说明书等指导临床合理使用中药。 现开展此项工作的科室为内科及外科,中药师每周下临床不少于 2 天,主要工作是协助医师加强合理用药、协助指导护理人员合理用药,指导患者合理用药,取得显著效果[8] 。中药师深入临床查房要认真记录查房过程中的资料,即撰写中药药历。 中药药历的书写应体现出中医药特色,包括在病史叙述时要体现望闻问切,记录舌苔、脉象,临床诊断应重视中医诊断,记录中医病名证型,治则治法应注重理法方药[9] 。 沈宏萍等[10]对于长期服用毒性中药、超适应证、剂量偏大、使用中医老专家经验方的患者给予药学监护,并建立用药档案(药历)。 患者治疗结束后要完善药历,作为临床、科研和经验总结的依据。

  1. 2 中药药动学研究与治疗药物监测

  中药药动学研究与西药相比有很多不同之处,因此决定了两者的研究方法也存在一定差异。 目前中药药动学研究方法归纳起来可分为两大类,一类是针对成分(有效成分或指标成分)明确的中药及复方,即血药浓度法;另一类是化学基础研究薄弱、成分尚不明确的中药及复方,主要以生物效应法为研究手段,包括药理效应法、药物累积法、效量半衰期法、微生物法等[11,12] 。 近年来随着中药证治药动学、中药时辰药动学、中药胃肠药动学、中药血清药理学、中药指纹图谱药动学以及中药药动-药效学模型等中药药动学新学说研究的深入开展[13] ,进一步促进了中药临床药学的开展,为指导临床合理用药,探讨中医药理论和中药制剂的剂型改进,以及新药研制提供重要的科学依据。 据不完全统计,中药有效成分或指标成分有近190种进行过相关药动学研究[9]。但当前中药药动学研究大多是为新药研发而开展,且大多在动物体内进行,基于人体的临床药动学研究及真正为临床应用而开展的用药监测目前还很少[1]。与西药的治疗药物监测(TDM)相比,中药 TDM的发展也同样比较滞后,目前还处于探索阶段。 中药成分的复杂性和特殊性,缺乏体内微量定量分析方法,药效物质基础和作用机制尚不完全清楚,这些都制约了中药 TDM 的开展[14] 。 近年来,不少学者开展了中药 TDM 的探索,主要有中医临床证法、血药浓度法、生命体征及生化指标法、基因蛋白组学指标法和代谢组学/血液小分子物质变化指标法等[15],但到目前为止,中药TDM的理论和方法仍不够完善,有必要加强这方面的研究与探索。

  1. 3 中药不良反应的监测与干预

  随着我国临床药学工作的开展,中药引起的不良反应及中毒报道也逐渐增多,已引起公众的普遍关注。 据国家药品不良反应监测年度报告显示,2009 ~ 2013 年中药不良反应所占比例已从13. 3%上升到17. 3% ,呈逐年增长趋势。 目前,中药不良反应监测工作是各级医院中药临床药学工作开展的最好的,不少医院在进行监测的同时还采取了干预措施,对于减少中药不良反应的发生起到了显著作用。如文献报道,对医院实施干预前和干预后 2 年内发生的中药不良反应数量进行统计对比,结果干预前发生 632 例,干预后发生 464 例,不良反应发生率降低了 27% [16] 。 还有报道介绍临床药师参与对中药注射剂不合理应用的干预,使中药注射剂不良反应由干预前的每月 9 例,下降到干预后的每月 1 例,发生率明显降低(P < 0. 05)[17] 。 虽然中药不良反应监测和干预工作现已取得一定成果,但也存在不少问题。 如很多中成药有明显的不良反应,临床报道很多,但这些不良反应尚未收载到该药的药品说明书中。 因此有必要加强对中药不良反应报道的总结归纳与分析,探寻其规律,为临床安全用药提供参考。 笔者近年来主编的《新编中成药合理应用手册》[18] 、《中药注射剂不良反应与应对》[19]、《中药注射剂不良反应速查》[20]等专著,尝试对中成药、中药注射剂不良反应进行系统的归纳和总结,提出预防及应对措施,对于开展中药临床药学工作有一定参考价值。

  1. 4 中药处方点评工作开展

  近年来,中药处方点评的工作在各级医院多有开展。 2012 年,解放军总医院对中药处方点评工作进行了规范,由责任药师专项负责,对点评发现的问题进行归纳分析,总结不合理处方的共性问题并查找原因,通过加强处方审核力度、与医生沟通干预以及联系计算机室修改程序等手段提高处方用药的合理性[21] 。 甘肃镇原县中医院成立了由具有丰富知识和工作经验的中医药专家组成的处方点评小组,对本院 2012 年中药处方 965 张进行点评,结果不合理有 213 张,占总抽取处方的22. 07%[22] 。 李秋云等[23]抽查本院 2009 年住院病历 675 份,对其中使用中药的 312 份进行点评,结果使用不合理87份,占使用中药病历 33. 6% 。 苏玉纯等[24] 抽取本院2013 年门诊中药处方 3 291 张进行点评分析,不合理处方 982 张,不合理率 29. 84% 。 不合理处方存在的主要问题包括临床诊断不符、用药疗程不当、用法用量错误、配伍不合理等。成都市中西医结合医院对门急诊中成药处方、中药饮片处方和住院医嘱开展处方点评后,中药处方书写合格率明显提高, 合理用药情况得到改善[25] 。 方典洲[26]介绍了中药处方点评工作在中成药合理使用中的干预作用,对比处方点评前(2012年)的 1 789 张和点评后(2013 年)的 2 201 张中成药处方,结果点评后的中成药不合理使用率仅为1. 64% ,显著低于点评前的8. 44% ,医患纠纷也明显降低(P< 0. 05)。

  1. 5 中药煎服方法与临方炮制研究

  中药煎服方法和中药临方炮制是根据不同药物和不同患者的病情需要而特定设立的炮制和煎服方法,是中药临床药学工作中最具中医药特色的个体化给药服务组成部分。近年来许多学者开展了中药煎服法的研究工作,对传统的先煎、后下、包煎、烊化的药物进行研究探索,证明了特殊煎药法的必要性,为合理采用煎药方法提供了科学依据。 徐宏伟[27] 以八味地黄汤为例研究了头煎和二煎各煎 1 h 与各煎0. 5 h两种煎煮法的区别,结果煎煮 1h 的汤剂合格率 100% ,而煎煮0. 5 h的汤剂合格率仅为 60% ,表明煎煮时间对于中药汤剂的质量有着重要的影响。 陈冬冬等[28]比较温浸和煎煮两种提取方法对大黄饮片主要泻下成分蒽醌苷的影响,从化学成分变化的角度解释煎服方法的合理性。 结果表明当大黄作为泻下药时,其煎煮时间在 8 ~ 10 min 之内为宜;而温浸服用时间以 50 min 最佳。 此结果与大黄饮片入煎剂后下或温水浸泡服用的临床应用特点相符合。 周瑜等[29]以便秘大鼠为实验动物模型,观察其每日灌服不同次数大黄提取物后的药物反应,以药效成分大黄酸的药动学特征为佐证,建立日服用大黄次数合理性的研究模式,研究大黄作为泻下药时每天最合理的服药次数。 结果表明,大黄治疗便秘时每日服用两次为佳。中药的临方炮制最能体现个体化给药的特色,既可提高药物疗效,适应中医辨证施治的要求,又能降低药物的毒性及刺激性,让患双方都满意[30] 。陆祥[31]为探讨中药炮制对临床疗效的影响,选择76 例慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者,随机分成对照组和观察组,两组均在常规西药治疗基础上加用中药瓜蒌薤白半夏汤合三拗汤水煎服,对照组除半夏外全部中药均未经过炮制,观察组全部中药饮片均按要求进行临方炮制,结果观察组的总有效率100% ,明显优于对照组的78. 93% (P< 0. 05),观察组仅 3 例出现轻微腹泻,不良反应发生率为7. 89% ,而对照组有 20 例出现恶心、呕吐、腹泻、头晕等,不良反应发生率达 52. 63% 。 可见中药的临方炮制对于提高疗效、降低中药不良反应有重要作用。

  1. 6 中药的临床药学服务与药学信息服务

  目前,不少医院的中药临床药师为患者开展了临床药学服务工作,也取得了显著的成绩,如北京地坛医院中药师开展肝病临床药学服务,加强对患者的药物服用指导、为住院患者建立药历、为患者提供用药咨询、为医师提供中药不良反应及中西药配伍禁忌等信息,帮助医师合理使用中药、定期监测患者的肝肾功能、凝血酶原活动度及血常规并据此对不合理用药处方提出预警和拦截等,取得良好的效果[32] 。 地坛医院还参加国家中医药局发起的“11省中医药免费救治艾滋病项目”[33],中药师尝试与医师合作,为艾滋病患者建立长期药历,加强患者药物服用指导,及时提供用药咨询,监测重点患者的用药过程,借助“红丝带之家”和艾滋病志愿者的力量将心理治疗、人文关爱贯穿于整个药学服务的始终,显著提高了患者的用药依从性,取得显著效果。 杨宝进[34]选择心内科、呼吸内科和消化内科共 240 例患者,随机分为两组,对照组患者根据病情需要采取常规的中西医结合方法治疗,观察组在对照组基础上,增加了中药师提供的临床药学服务(包括中药师深入临床与医师合作以及为医护人员和患者提供用药咨询服务等),比较两组患者的满意度、医疗纠纷发生率和住院费用,结果观察组的患者满意率明显高于对照组(P < 0. 05),医疗纠纷发生率和医疗费用也比观察组要低。 表明中药临床药学工作作用非常明显。开展中药的药学信息服务工作是中药临床药学咨询的重要内容,不少医院开设专门的咨询窗口,对患者开展中药咨询服务。 南宁市邕宁区人民医院[7]将门诊窗口中药咨询工作作为医院中药临床药学工作中的重要部分,于 2008 年在门诊中药房处开设了中药用药咨询窗口,解答医生、护士、患者提出的中药应用问题,促进了中药的合理应用,提高了患者应用中药的依从性,很好地发挥中药师的作用。宜昌市中医院近 3 年来接受过 1 229 例患者咨询,咨询的主要内容是中药汤剂的煎服法及中成药的用法用量、作用与用途、配伍禁忌及不良反应、饮食禁忌等事项[35] 。伍莉[36]对医院800例用药咨询记录分析,结果表明人们最关注是药物作用和药物相互作用, 咨询药物相互作用的患者占全部咨询的42. 4% ,表明药物相互作用已受到患者的普遍重视。

  1. 7 中药药物经济学及中药循证药学研究

  对中药进行经济学评价能为临床医师选择药物提供参考,在很多情况下,中药比西药具有相对的价格优势。 如果能够结合两者的治疗效果数据进行药物经济学综合分析,中西药各自的比较优势才能得以科学的彰显[37] 。 近年来有不少学者开展了中药药物经济学研究。 王昕等[38] 比较奇正消痛贴膏和扶他林乳胶剂两种治疗方案对急性腰扭伤和腰扭伤后陈旧性伤痛的药物经济学差异,结果表明奇正消痛贴膏与扶他林乳胶剂相比具有成本-效果优势。陈丹曼等[39]评价消渴丸控制 2 型糖尿病患者血糖的经济学效果,分析服用消渴丸控制血糖的成本-效果比,结果表明消渴丸组与非消渴丸(西药)组获得相同效果时,消渴丸组所需费用较低。郝光磊等[40]对中药注射剂与西药在治疗急性脑梗死的临床效果及经济性进行了评价,收集国内已发表的有关中药注射剂与西药对比治疗急性脑梗死药物经济学研究的临床研究文献,对符合条件的研究进行 Meta 分析,结果表明两组总有效率比较差异无统计学意义(P > 0. 05),但中药注射剂成本明显低于西药。近年来,循证药学在中药安全性和有效性的评价中的得到了广泛应用,黎元元等[41] 对灯盏细辛注射液上市后的安全性进行循证药学研究,综合分析显示,灯盏细辛临床安全性较好,医院集中监测第一阶段 24 339 例,发生 ADR/ ADE 报告 17 例,不良反应发生率为偶见(6. 97‰),不良反应的表现为发热、寒战、皮疹、恶心、头晕、心慌,无严重不良反应。林辉等[42]采用循证医学的方法收集临床资料,并对湿润烧伤膏与碘伏治疗压疮的临床疗效进行评价,结果表明湿润烧伤膏可显著提高压疮治愈率(P <0. 01)并缩短平均治愈时间约 3 d,相对于碘伏治疗,湿润烧伤膏对压疮的治疗具有更好的疗效。

  2 中药临床药学工作存在的问题与不足

  近年来,中药临床药学工作虽有所进展,但与西药临床药学工作相比,不足之处仍很多,归纳起来主要有以下几个方面的原因:①对中药临床药学工作认识不足,重视不够:现阶段无论是医院领导和医院的中药专业技术人员对于中药临床药学工作的开展重要性均没有足够的认识,致使中药临床药学工作没有得到应有的重视。 ②中药临床药学工作开展缺乏规范、指南及可供参考借鉴的系统资料:中药临床药学的开展缺乏实践方法、开展模式、效果评估等方面的指导,更没有统一的规范和指南,导致中药专业技术人员想开展中药临床药学工作而不知从何处下手,只能摸索着进行,使目前的中药临床药学工作显得杂乱无章。 ③中药临床药学教育严重滞后,中药临床药学人才缺乏:目前全国有 26 所高等医院院校招收临床药学专业本科生,培养临床药学基础人才,卫计委在全国范围内设立 200 多家临床药师培训基地,全国已有 4 000 名临床药学师通过基地培训考试合格而获得临床药师证[43] ,而全国中医药高校没有一所招收中药临床药学专业学生,也没有一家中药临床药师培训基地,没有一名合格的中药临床药师能持证上岗。 因此中药临床药学人才缺乏是严重阻碍中药临床药学开展的一个重要的因素。 ④中药临床药学缺乏技术支撑的理论体系:中药临床药学的理论体系是不同于西药临床药学的,中药临床药学工作的开展不能完全套用西药临床药学模式,而必须依据中医药理论,发挥中医药的特点,促进中药临床药学的发展。 但目前中药临床药学理论体系尚未建立起来,这也是中药临床药学发展缓慢的原因之一,有必要引起重视。

  3 中药临床药学工作开展的策略与思考

  正是由于中药临床药学工作的开展仍然存在许多的不足之处,因此如何推动中药临床药学工作的开展已成为中药临床药学工作者所面临的重要问题,本文就此提出如下策略和思考,以供参考。

  3. 1 转变观念重视中药临床药学工作的开展

  中药临床药学工作开展首先是与医院领导重视程度有密切关系的,不少医院领导对这一项工作认识不足,认为中药人员就是抓方发药,正是这一陈旧观念严重阻碍了中药临床药学工作的开展,因此,要开展这项工作就必须要让领导转变观念,真正认识到中药临床药学工作的重要性,重视和支持这项工作的开展,才能使中药临床药学工作的开展得到保障。 而医院中药师也需要转变观念,把过去“以药物为中心”,成天忙于按方抓药的劳作为主转变成今天的“以患者为中心”的人性化药疗服务为主,从药房走入到病房,为患者提供全程的药学技术服务和优质的个性化药疗服务。 中药师要认真学习中药临床药学知识,接受中药临床药学专业知识的培训,使自己能尽快转变角色,成为中药临床药师中的一员。

  3. 2 开展中药临床药学工作从处方点评开始

  处方点评工作是中药临床药学工作开展的一个重要部分,开展处方点评无需高端仪器,不需专门房屋设施,较为简单易行,是各级医院开展中药临床药学的一个重要途径,更是基层医院开展中药临床药学工作的重点。 各级医院应参照“中药处方点评实施要点”[44]的要求,积极开展中药处方点评工作,并以此作为开展中药临床药学工作的出发点。

  3. 3 重视中药不良反应的上报及防治

  做好药物不良反应监测特别是正确应对和避免严重药物不良反应造成的伤害,保证患者用药安全是实现安全合理用药的关键措施之一。 因此中药不良反应的上报也应是中药临床药学工作的重点之一。 不良反应的上报需要临床医生和护师的配合,要求临床药师深入临床,发现问题及时处理,确保用药安全,做好中药不良反应监测工作。 收集的不良反应资料应及时上报,并应及时反馈给临床,做好宣传工作,促使临床医师正确认识中药的特点与作用,合理安全的运用。 同时也应配合医师积极采取措施防治药物不良反应导致的后果,根据实际情况正确判断和认识中药不良反应,消除“中药安全无毒”的误区,积极预防和采取相应措施,严格掌握适应证,避免或减少不良反应的发生,消除或减轻药物不良反应导致的不良后果。

  3. 4 积极探索中药临床药学的开展模式

  中药临床药学是以独特的中医药理论为指导,这就决定了中药临床药学的实践模式不同于西药的临床药学模式,积极探索科学合理的中药临床药学开展模式是中药临床药学人员的任务。 中药临床药学工作的开展模式应灵活多样,不局限于某种形式,应根据各级医院不同的状况和条件围绕临床药学的范畴开展力所能及的工作,比如安排中药师下临床参加会诊与查房,收集、整理、上报、反馈药物安全信息,提供药物咨询服务等,做好这些基本的工作就可以说符合卫生部和国家中医药局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出的“建立以病人为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作” 的基本要求了,不一定都要开展中药药动学、血清药理学等难度较大的研究项目。 同时,也提倡与临床药理学紧密结合,研究药物在人体内作用规律和人体与药物间相互作用过程。 当然,为了更好地开展临床药学工作,有条件的医院要专门设立“中药临床药学室(中医院)”或“临床药学室中药组(西医院)”,配备中药临床药师,具体组织和指导全医院的中药临床药学工作的开展,这也是目前西医院和中医院开展中药临床药学的最基本的模式。

  3. 5 推动中药临床药学的人才培养工作

  中药临床药学的发展有赖于药学人才的培养。没有人才,就不可能很好地开展中药临床药学服务。鉴于目前阶段中医药院校要开设中药临床药学专业的可能性不大,因此,建议先组织中医药高校的教师和大型三甲中医院药学部的中药临床药学骨干联合成立“中药临床药学系列教材编辑委员会”,编撰中药临床药学系列教材如《中药临床药学导论》、《中药药学服务概论》、《中药药源性疾病与不良反应概论》、《中药药动学与治疗药物监测》、《中西药配伍概论》、《中药药物经济学》、《临床中药治疗学》等,供普通中医药高校内有志于从事中药临床药学工作的中药学专业本科生、研究生作为选修教材使用,为中药临床药学人才培养打基础[43]。同时也应参考目前西药临床药学人员培养模式,将一些中药临床药学工作开展较好的三甲中医院设为中药临床药师培训基地,选拔一些基层医院的中药临床药学人员  进行为期一年的培训,发给中药临床药师证书,以便为中药临床药学培养更多的技术人才。 总之,应采取多种多样的方式和模式来培养中药临床药学人才。

  3. 6 建立中药临床药学学科体系,为中药临床药学工作的开展提供理论支持

  目前全国各级各类中医院医院都相应开展了中药临床药学工作,部分西医院也安排有中药专业人员开展部分中药临床药学工作,有关中药临床药学工作的理论探讨和实践介绍的文章也在各种医药杂志上不断刊登,我国首部全面系统介绍中药临床药学的专著《中药临床药学》也已正式出版[9]。 但到目前为止,中药临床药学学科体系还没完全建立起来,其理论体系、方法系统还不够完善。 因此,目前的当务之急是要重视和加强中药临床药学学科研究,借鉴与参考西药临床药学的理论与模式,探讨建立适合中医药特点的中药临床药学理论体系和方法系统,完善中药临床药学学科体系,为全面深入推动中药临床药学的发展提供理论支撑和技术支持。

梅全喜    广州中医药大学附属中山医院