基于临床需求的靶向临床药学工作模式探索

摘要：建立一种高效的、有针对性的临床药学工作模式，提高临床药师的工作效率和更好的发挥临床药师的作用。方法以北京大学第三医院肾内科作为临床药师工作科室，首先调查肾内科医护人员对临床药学工作的具体需求，然后基于这些具体需求，有针对性的确定工作内容，建立一种高效的临床药学工作模式。结果100％的调查对象认为需要临床药师提供药物相关信息，但医师和护士对于临床药师的工作需求有所不同。针对不同层次的需求，开展了提供特定的药学信息、基于药代动力学／药效学的个体化给药方案优化、治疗药物监测结果解释、复杂用药病例会诊、以及针对特定患者或者特定药物的患者教育等内容的临床药学工作。该工作模式获得临床医生和护士的认可。结论在临床药师相对短缺的情况下，建立针对临床需求的临床药学专业工作模式有助于提高临床药师的工作效率，促进患者合理用药，提高治疗效果。

  关键词：临床需求；临床药学工作模式；治疗药物监测

 

  近年来，我国的临床药学快速发展，同时仍面临一些问题亟待解决。首先，我国临床药学工作缺乏针对性和主动性，多是没有针对性地提供药品的常规信息及被动的接受咨询，在解决临床实际问题方面的成效不显著，临床药师在医疗团队中的作用和价值有限。其次，国外的临床药师有明确的工作手册，个别专科甚至有针对本科临床药师的工作手册，其中明确规定临床药师服务的目的、方法和内容，是临床药师的标准化操作规范旧。本文试探索针对临床医疗团队需求的药学服务模式，以提高临床药师的工作效率。

  一、材料与方法

  1临床需求的调查：调查问卷的设计与发放

本次调查对象为北京大学第三医院肾内科的临床医师和护士，目的是了解临床医师和护士在临床药学方面有哪些具体的需求，问卷调查采用无记名形式，调查问卷内容的设置依据的是相关文献的查阅结果，并且结合了肾内科l临床工作和药学团队工作的实际情况，包括调查对象的基本信息和药学服务的基本内容两部分。调查问卷中设置了以下内容：药物相关信息，包括药物用法用量、配伍禁忌、药物不良反应、相互作用、输注方法等；治疗药物监测技术；个体化给药方案的调整；患者教育。

  2临床药学针对性工作模式的建立

根据临床医护需求，建立一种有针对性的高效的临床药学工作模式，即：首先明确调研临床医师和护士的需求，并对所有需求进行详细的分析，然后针对这些需求制定出相应的工作方案和内容，如提供针对性的药学信息、基于药代动力学／药效学优化个体化给药方案和患者教育等。

  二、结果

  1 问卷调查结果

  共31名医师和护士完成了详细的调查问卷。其中护师／士8名，临床医师23名。调查结果显示，100％的调查对象认为需要临床药师提供药物相关信息，但临床医师和护士对于药物信息的需求存在一定差异，对于临床医师而言，对“用药注意事项”的需求排在第1位，其次是“药品不良反应”，‘基于药代动力学和药效学理论指导；’可多选“药物相互作用”和“治疗药物监测”；而对于护士而言，他们更需要药师提供“药物输注方法”“药品不良反应”和“患者教育”方面的信息支持。本问卷还重点调查了医护人员希望临床药师提供哪些临床药学服务支持。调查结果表明，高年资的医师(主任、副主任医师以上)更希望临床药师能够提供如新药通讯等药学前沿信息。中低年资医师(主治医师、住院医师)则侧重从临床药师处获得能够指导其具体医疗活动的信息，如特殊患者药代动力学、药物用量调整等。护师(士)的关注点则更多集中于药品本身性质，如药品不良反应、剂型知识等。

  2 针对性临床药学工作模式的建立

  2．1针对性提供药学信息

  护士是临床药物治疗的直接执行者和观察者，其用药方法是否规范合理，将直接影响药物治疗的效果。调查结果显示，护士所需要的药学信息理论性相对低、实操性更高、更加具体实用、有助于其正确执行具体治疗行为。因此临床药师定期举办药品知识小讲课，时间主要安排在早晨交接班的时候，向护士简明扼要的讲解药品使用方法、注意事项、基础的配伍知识、药品禁忌证，以及如何及时发现和初步处置患者用药后出现的药物不良反应。调查结果显示，临床医师需求的是能够帮助其确定、调整和优化诊疗方案的相关药学信息。为此I临床药师通过参与医疗查房、病例讨论和会诊，了解患者的疾病和药物治疗情况，重点关注肾功能不全患者的特殊药代动力学和药效学的问题，就具体病例协助临床医师制定、分析和优化药物治疗方案，提出药物治疗中需要注意的监护点，为药物不良反应提供及时有效的处置方法。此外，临床药师还制作了相关的用药信息宣传材料，将易出错、需要着重关注的药物用法用量、配伍禁忌、注意事项、药品特殊用法等加以总结，供临床医护人员查阅。

  2．2基于药代动力学／药效学基础的个体化给药方案优化

  肾病患者肾功能受损，药物在体内的清除和药效均会受到影响旧J。针对这类特殊人群制定个体化给药方案，需要丰富的药效学和药代动力学知识。调查结果也显示，临床医师需要临床药师提供这一方面的专业支持。同时，患者的体重和年龄等生理因素也是需要考虑的因素，尤其对于低体重人群以及儿童和青少年患者。由于很多药物的说明书中缺失儿童和青少年的信息，临床医师在确定未成年患者用药剂量时，也需借助临床药师在药代动力学和药效学方面的专业特长，优化给药方案。例如，抗真菌药伏利康唑的用法。成人：静脉滴注，每El 2次，每次4 mg·kg一；口服，体重>40 kg，每日2次，每次200 mg，体重<40 kg，每日2次，每次100 mg。2～12岁的儿童，静脉用药，每日2次，每次7 mg·kg一，口服，每日2次，每次200 mg。由此可以看出，儿童的给药剂量比成人剂量大。而在实际的临床治疗中，临床医师往往凭经验，在给儿童用药时通常是在成人剂量的基础上减量。此时，就需要临床药师发挥他们在药代动力学和药效学方面的特长，结合具体对象和情况，对临床医师的给药方案进行干预，从而保证用药的安全性和有效性。

  2．3患者教育

  肾内科患者患病的特点为肾功能受损及功能不全，并且合并多种疾病，包括高血压、高血糖、高血脂、贫血、骨质疏松等，患者需长期服用多种药品。调查结果显示，临床医师和护士均需要临床药师为特定患者进行及时正确的用药教育以确保患者用药安全。临床药师针对临床需求，确定了符合特定患者特点的教育内容。比如，很多肾病患者需要服用糖皮质激素和免疫抑制剂。尤其是大剂量使用时，患者的所承担的激素造成的药物不良反应的风险也增大，患者的依从性也较差。因此临床药师将使用糖皮质激素的肾病患者作为重点教育的对象，并且将糖皮质激素和常用的免疫抑制药的使用注意事项制作成教育的书面材料，供患者阅读。实践中发现，仅仅让患者阅读或者仅仅是药师给患者讲解的方式都不理想。通过对比试验研究以及分析，目前确立了先让患者阅读书面材料，再针对具体问题和患者讲解的患者教育模式，并且反复多次开展的用药教育。

  三、讨论

  现阶段，我国的临床药学工作多从常规出发，模式固定，但真正能服务到临床医疗活动的却有限。以医嘱审核为例，这项工作耗费临床药师大量的时间和精力，但没有针对性的走马观花式的浏览，对于解决临床实际问题的意义却不大。临床需求的帮助不到，需求不大的我们却耗费大量精力，这样的工作模式将直接导致临床药学服务脱离真正的临床医疗需求，这也是临床药师所能发挥的作用目前还没有得到医护人员的一致认可的原因。本研究以问卷调查的方式，摸查临床需求，发现不同群体(医师和护士)对药学服务的需求是不同的，某些需求较多的药学信息是之前被忽略的，由于年资的不同，临床医师需要临床药师提供药学支持的角度也不同，等等。针对调查的结果，临床药师有针对性的提供临床药学服务和支持，取得了良好的工作成效，大大提高了工作效率。最后，通过本研究，总结出了建立有针对性的药学工作模式的方法：摸清需求+有针对性的提供药学服务。本相研究是在肾内科开展的，对于其他科室，可根据科室特点和工作需要，建立符合自身实际情况的临床药学工作模式。

 

参考文献：

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[2]周丽，胡明．美国住院药师培训项目及其对我国临床药师培训的启示[J]．中国临床药学杂志，2014，23(6)：380—384．

[3]王秀兰．临床药物治疗学肾脏疾病[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2007：31—34．

袭辰辰，张招    北京大学第三医院药剂科