基于临床途径的高职内科护理学综合训练模式的应用研究

 

  高职高专护理教育已成为我国护理教育的重要组成部分，是以社会需要为导向的护理教育，培养学生掌握现代护理工作方法，满足社会需求。 因此，护理教育必须引入先进的护理观念。 临床路径是病人在住院期间的新护理模式，该模式下的护理工作不再是盲目、机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作，形成主动护理的工作模式，达到最佳护理效果。临床路径在世界各国卫生服务领域内被广泛应用和发展，并成为一种新兴的护理实践和实现标准化护理活动的工具。 近年来，我国政府已多次出台政策来推动临床路径在医院的全面开展，越来越多的医院也在临床工作中应用临床路径。 临床路径为高职高专内科护理综合实训提供了一种新思路。 我院护理系内科护理教研室将临床路径理念应用于2014级高职高专护理专业学生内科护理综合实训中，

取得良好的效果。

  1.1 对象

  选取我院护理系2013级和2014级高职高专全部护理专业学生为研究对象。 将2014级高职高专护理专业学生330名作为试验组，2013级学生289名设为对照组。 两组学生均为全国高考统招学生，年龄、性别、 前期完成基础课程内容及成绩等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；所使用的内科护理学教材、教学大纲、教学内容、授课计划、理论实训课学时均相同。在实训过程中，试验组应用临床路径实训模式，以学生为主体，在模拟病房进行教学，使用编写好的实训病例和设置的情境， 要求学生按照“教学用临床路径表”的指引参与模拟病例从入院到出院的整个护理过程；对照组采用传统实训模式，以教师为主体，在普通实验室以病例讨论形式进行。

  1.2 方法

  1.2.1 计划准备

  首先成立项目小组，小组成员包括我院护理系内科护理教研室专业教师5名、 护理实训中心教师4名及我市某三级甲等医院内科临床护理专家1名。通过查阅文献，搜集临床路径在国内外临床及护理教学中应用、 课程评价方法及评价指标的相关文献及研究资料。进行项目研讨会，结合小组成员以往的教学经验，总结传统模式内科护理综合实训的不足，为新模式的建立提供借鉴。同时，深入我市已全面开展临床路径的某三级甲等医院内科进行调研，评估医院临床路径实施情况，包括：①内科常见疾病种类；②临床路径在临床如何开展；③临床路径的开展对护理工作的影响；④临床路径实施前后患者的满意度；⑤临床路径实施过程中遇到的问题；⑥临床路径在临床带教中的应用情况；⑦收集整理内科常见疾病典型病例及其临床路径资料。

  1.2.2 制订方案

  1.2.2.1 制订基于临床路径的高职高专内科护理综合实训教学方案 

  ①教学内容必须遵循教学大纲，不能随意设置； ②以内科常见疾病的临床路径为基础， 明确护理实训的知识目标、 能力目标和素质目标；③理论和实践技能并重，注重执行方法的可操作性；④建立评价标准，包括：护理评估、执行医嘱、提出合理辅助检查建议、病人用药知识掌握度、健康宣教能力、护理记录书写能力及处理护理变异的能力等。

  1.2.2.2 结合临床路径编写实训病例及设置情境 

  以我院护理实训中心为教学场所，利用临床调研得到的内科常见疾病典型病例及其临床路径资料，将教学和临床实际工作情境相结合，以时间为纵轴，以固定的时间段为一个情境，以教学内容、目标、方法及效果评价为横轴，详细排列出每个情境具体的工作，以真实的护理过程为依据编制“教学用临床路径表”。

  1.2.2.3 编制问卷 

  在参考大量国内外有关课程评价方法及评价指标文献的基础上，自行设计，初步拟定评价条目，通过专家咨询，筛选与修正评价指标，最终形成临床路径模式内科护理综合实训反馈问卷。 其主要内容包括8项，共31个条目，每个条目有5个选项：“很差”“较差”“一般”“较好”“很好”。

  1.2.3 实施方案

  按自然班进行内科护理各系统的实训，将试验组学生安排在护理实训中心仿真模拟病房进行实训，设置护士站、治疗室、处置室、抢救室、普通病房等，每个区域用物与医院相应配置。 课前1周，将“教学用临床路径表”交给学生，并把全班学生按设置的情境进行分组，每组6~7名学生，由学生分别扮演护士、病人、家属及医生等角色，各组选1名组长，负责组织学生课前根据情境进行分组演练，专业教师及实训教师指导要点。课堂上，学生按情境分步骤演示“教学用临床路径表”中要求的内容。 演示结束后，学生先进行自评和互评，专业教师按照建立的评价标准进行评价、总结。 在实训过程中，邀请护理系教师及教学督导组成员分次旁听。

  1.2.4 效果评价

  1.2.4.1 理论及实践技能考核 

  实训结束后对两组学生均进行内科护理理论和实践技能考核。 理论考核采用闭卷形式， 测试教学大纲及护士执业资格考试大纲的相关内容，共50个单项选择题，每题2分，满分100分；实践技能考核采用抽考形式，包括基础护理、内科护理专科操作及内科常见疾病健康教育，每名学生考一项护理操作，采用统一的评分标准评分，满分100分。

  1.2.4.2 问卷调查
  实训结束后，采用自设的临床路径模式内科护理综合实训反馈问卷，调查试验组学生对内科护理综合实训的评价。 共发放问卷330份，收回有效问卷330份，有效回收率为100％。

  1.2.4.3 对参与过旁听的护理系教师及教学督导组成员访谈 

  客观评价基于临床路径的高职高专内科护理综合实训模式的应用效果，并提出建议。

  1.2.5 统计学方法

  将所得数据用SPSS 16.0软件进行处理。 两组学生的考核成绩以均数和标准差表示，采用两独立样本t检验比较两组学生理论和实践技能考核成绩的差异；采用构成比描述试验组的实训效果。

  2.1 两组学生理论和实践技能考核成绩比较

  试验组学生理论和实践技能考核成绩均高于对照组，见表1。

  2.2 试验组学生对内科护理综合实训的评价

  97.0％~98.5％的被调查学生认为临床路径模式实训方法能培养或提高自身分析和判断问题的能力、主动学习能力、临床适应能力、理论联系实际能力、沟通能力及团队协作精神等；97.3%的学生认同新的实训模式并建议在内科护理综合实训中继续开展， 其中，无一项选项为“很差”。

  2.3 护理系教师及教学督导组成员访谈结果

  通过访谈，参与旁听的护理系教师及督导组成员对基于临床路径的高职高专内科护理综合实训模式给予肯定，并对该模式提出了反馈意见和建议。他们认为：①学生在课前预习有关知识的重点、难点，可以提高他们主动学习的能力，并能扩展他们课堂上的思维，更好地促进知识融会贯通，提高学生的理论水平和实践能力；②实训教学通过结合案例，能有效促进学生对护理知识的建构，激发学习者的兴趣；③结合临床路径开展实训教学能紧密结合临床护理工作实际， 为学生进入临床奠定基础； ④建议邀请临床护理专家参与基于临床路径的内科护理综合实训并给予评价， 以不断完善实训体系、改善实训质量。

  3.1 基于临床路径的护理综合实  训可以提高学生的分析能力及主动学习能力

  综合实训中临床路径的实施以个体护理为基础，是把真实的临床情境作为激发点，激发学生发现问题和思考问题，充分调动学习积极性，合理利用人力、物力，正确评估他人的能力，逐渐养成学生独立思考、善于总结的良好习惯。在内科护理综合实训过程中，学生成为教学中的主体，可以激发学生的兴趣，使其不断自主学习，进行自我完善。 如在糖尿病病人的护理实训中，学生模拟给病人注射胰岛素时发现有的同学准备的模拟胰岛素是安瓿，有的同学准备的是密封瓶，他们就会主动查找资料查看胰岛素的制剂类型。同时，临床路径也为学生提供了系统应用、及时回顾知识和技能的机会。为有效实施健康教育，准时准确书写护理病历拟工作环境中，使学生模拟护士角色，将问题摆在学生面前，让学生去独立思考。 当涉及某些临床护理技能操作时，如病史采集、身体评估、心理评估、入院接诊、皮下注射、静脉滴注、无菌技术、标本采集、氧疗操作等，进行情境模拟，进一步强化学生的临床综合技能操作水平。依据临床路径，让学生把已学会的基础护理技能运用到内科常见疾病护理过程中，缩短了课堂与临床需求的距离。 学生在学习过程中了解临床路径这一科学方法，有助于缩短理论与临床实践之间的距离，使学生步入临床时能更好地适应临床工作。

  3.3 基于临床路径的护理综合实训可以提高学生的沟通能力和团队协作精神

  临床路径实训模式要求学生以小组为单位，完成整个实训过程，这也是人际沟通、交往与合作的过程。学生在训练前得到模拟病例，查阅资料，小组内讨论，共同寻找解决问题的措施，这种学习方式也有利于团队精神的培养。 在实训过程中需要小组成员合理分工、密切协作，扮演不同角色，相互之间需要不断进行沟通，才能保证整个实训有条不紊的进行，在有限的学时内达到实训的目标要求。 实训结束时相互点评、分享彼此的观点和学习成果，将单独学习变为合作学习。 正是这种讨论式学习、合作式学习中的潜移默化，使学生在不知不觉中学会了理解、包容、沟通、协调一致，表达能力、交流能力得到有效的提高。

  3.4 基于临床路径的护理综合实训增强了综合训练的系统性

  内科疾病繁多，内科护理综合实训时间有限，内容较多，在传统的实训过程中，训练内容的深度和广度受到教师及学生自身各项条件的限制， 使不同的学生得到的训练存在一定的差异，而临床路径规定在一定训练时间内学生应掌握的内容及方法，要求师生双方按照临床路径有计划、 有目的地进行实训，注重系统性、知识点前后衔接的顺序性，使训练过程程序化、规范化、标准化，充分体现了循序渐进、理论联系实际的原则，最大限度地减少个体差异，规范训练流程，从而获得较好的实训效果。

  基于临床路径的护理综合实训有利于学生适应未来护理岗位需求，突出以社会需求为导向的现代高职教育的人才培养目标。因此，将临床路径运用于高职高专内科护理综合实训是一种有效的教学方法。但由于时间限制，本课题开发的护理教学用临床路径表内容有限， 得出的结论尚不能大范围推广。师生的反馈意见和建议对于进一步开发基于临床路径的护理综合实训具有一定的指导和参考作用，在今后的实训教学中还需不断总结完善， 促进护理教学质量的提高。

 

［1］ 郝模. 论3项改革联动和公立医院管理体制改革 ［J］. 中华医院管理杂志，2002，18（1）：5.

［2］ 方立珍，王爱莲.临床路径———全新的临床服务模式 ［M］. 长沙 ：湖南科学技术出版社，2002：23.

［3］ 张頔. 临床护理路径的实施对护生职业认同的影响 ［J］. 中国实用护理杂志，2011，27（5）：8-9，