重症监护室护理中断事件现况分析及干预策略研究

 对 ICU 护理中断事件进行调查性研究，并分析其与护士心理负荷的相关性虽然国外观察性的研究提供证据表明 ICU 频繁发生护理中断事件，但是关于中断发生时护士当前的任务、中断的任务以及中断持续时间等信息是缺乏的。而且由于我国的医院管理模式、卫生服务体系及资源配置等不同于国外，完全应用国外的研究结果来指导我国护理中断事件的管理是不明智的。本研究通过横断面调查观察、记录 ICU 内护士所经历的活动和中断，并分析其与护士心理负荷的相关性，为今后制订符合我国国情的护理中断事件管理对策，保障患者安全、促进护士身心健康提供借鉴。
第一章 引 言

1.1 研究背景

  中断事件无处不在，且常常导致灾难性后果。据美国宇航局报道，中断事件造成大约 50%的飞行事故，接收中断的飞行员在飞机模拟试飞中，错误率超过未接收飞行员的 53%[1]。在 IT 行业，软件工程师处理中断占工作时间 15%-20%，每次处理中断事件需要花 15-20min[2]。此外中断事件在医疗领域也产生不利的影响,美国一项研究表明，中断事件能够降低临床护理人员的工作效率，影响医疗质量,对患者的安全造成威胁[3]。虽然中断事件的影响十分严重，但是由于人们对中断事件的认识不足，中断事件依然普遍存在。研究显示:在护士工作过程中, 中断事件的发生状况不容乐观, 来源广、类型多样、发生频率高、不良结局占绝大多数[4-5]。然而，随着《医疗质量管理办法》的颁布及实施，对护理质量提出了更高的要求[6]。需要护理人员提供连续性、无间断地、系统性、完整性、细致的护理服务。但是临床护理人员角色范围广,护理工作繁琐、工作负荷重。此外，ICU 患者本身疾病危重、类型复杂、进展快，可能随时出现病情变化，同时为 ICU 患者提供医疗护理服务通常涉及多个小组，在护理工作中更易发生中断及多任务情况。我国学者关于 ICU护理中断事件研究甚少，虽然国外研究以表明 ICU 内频繁发生护理中断事件，但是关于中断发生时护士当前的任务、中断任务以及中断持续时间等信息是缺乏的。而且由于我国在国情、社会、文化等方面与国外存在差异，完全应用国外的研究结果来指导我国护理中断事件的管理是不合理的。这表明需要更详细的研究来观察、记录 ICU 内护理中断事件的发生情况，并提出科学、有效的管理对策，以期减少护理中断事件，保障患者安全。

1.2 相关概念

1.2.1 中断事件

  中断事件代表一个过程，是指事件发展过程中因某种原因被迫打断或断开，包括中断发生前、中、后各个阶段，需要综合考虑
1.2.2 护理中断事件

  护理中断事件是指在规定的时间、角色及环境中，护理人员将护理服务提供给患者的过程中遇到突然发生、延缓当前事务或分散护士注意力的行为[8]。

1.2.3 中断持续时间

  从中断事件开始到中断事件结束持续的时间。

1.2.4 当前事务

  护理人员的护理服务过程，即护理人员受到中断事件时的当前事务

第一章 ICU 护理中断事件调查表的构建

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 专家入选标准（1）从事护理管理、重症护理、护理教育工作，且具有 10 年及以上护理工作经验；（2）职务为护士长及以上；（3）本科及以上学历；（4）对本研究的积极性较高，愿意参加本次研究，并结合临床工作经验，给予恰当的建议。

1.1.2 专家人数的确定

  咨询结果的精度在一定范围内随着专家的人数增加而增加，但当接近 15 人，人数的增加对咨询结果精度的影响不大[25]，根据以上专家入选标准，本研究第一轮专家咨询共邀请 20 名专家，有 2 名专家问卷填写不完整，因此予以剔除。第二轮、第三轮 18 名专家全部完成问卷。最终完成 3 轮咨询的专家共 18 名，他们涉及护理管理、护理教育、重症护理等领域，分别来自山西、北京、湖南、黑龙江等。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法

  本研究以“护理中断事件”、“重症监护室”、“护理不良事件”等关键词，对中国知网、万方数据知识服务平台、维普期刊中文期刊服务平台 7.0 系统进行中文检索；以“nursing interruption”、“nursing distraction”、“intensive care unit”等关键词，对PubMed、Ovid、Springer 进行检索。整理分析所检索文献，确定调查表构建的维度及护理中断事件调查表包含条目，为调查表的构建奠定基础。

1.2.3 德尔菲专家咨询法

  德尔菲专家咨询法是通过当面发放及电子邮件等方式对初定调查表进行专家咨询，每轮函询时间大约 4 周，向符合入选标准的专家发放问卷，说明此项研究的目的、意义及填写说明、收回时间，征求护理管理、护理教育、重症护理等领域专家们对ICU 护理中断事件调查表修订的意见和建议，本研究共进行了 3 轮专家咨询。第一轮专家咨询共收回问卷 18 份，第二轮专家咨询收回 18 份问卷，条目的筛选标准为重要性赋值均数>3.0，满分比>0.2，变异系数 CV<0.25[26]，录入数据，修改汇总专家意见，经再次查阅文献和小组讨论后确定条目内容，分别形成第二轮、第三轮专家函询问卷。邀请专家对各级条目的重要性再次进行赋值，第三轮专家咨询收回 18 份问卷，收回问卷后，小组讨论对专家意见进行分析，对条目内容进行再次修改，形成 ICU护理中断事件调查表。

1.2.4 统计学方法

  本研究运用 Excel 表格进行原始数据的录入，采用 SPSS25.0 软件计算各级条目的均数、标准差、变异系数、满分比及协调系数3

讨论

3.1 德尔菲函询专家的积极性

  本研究函询专家积极性较高，第一轮函询问卷回收率为 90%、第二轮函询问卷回收率 100%、第三轮函询问卷回收率 100%，远高于筛选标准 50%，同时第一轮、第二轮给予修改意见专家分别占 61.11%、22.22%，在函询过程中，专家针对不清楚的条目通过电话、微信、面对面等方式向研究者进行咨，表明专家的积极程度较高。

3.2ICU 护理中断事件调查表的可靠性

  参与此次函询的专家为来自山西、北京、湖南、黑龙江等地市，由从事护理管理、护理教育、重症护理的三级医院的副院长、护理部主任、护理部副主任、护士长组成，具有丰富的管理及临床实践经验，且熟悉自己所在医院护理工作的实际情况，能够给予全面、恰当的建议。且专家权威系数为 0.84，一般认为权威系数大于 0.7 代表结果可接受，因此本研究专家权威程度高，形成的调查表具有权威性与代表性。《ICU 护理中断事件调查表》的设计遵循量表设计的全面性、科学性、客观性、实用性等原则，通过文献回顾、半结构式访谈，结合临床实践经验和专家意见初步构建了 ICU 一般情况、护理中断事件的环节和护理中断事件的结局 3 个维度的《ICU护理中断事件调查表》初稿，通过德尔菲专家咨询进一步修订，保证条目来源的科学性和合理性

第三章 ICU 护理中断事件发生情况及其与护士心理负荷的相关性

1 对象及方法

1.1 研究对象

  本研究采用采用便利抽样法于 2019 年 1 月—6 月对某三级甲等医院 ICU（包括综合 ICU 和专科 ICU）临床一线护士所经历护理中断事件展开调查。

1.1.1 研究对象纳入标准

（1）有全职聘用合约；（2）在 ICU 有至少 3 个月临床经验；（3）知情同意。
1.1.2 研究对象排除标准

（1）在单位临时工作的护士、进修生、护生；（2）护士进入工作岗位的时间小于 3 个月；（3）不参与患者护理的护士(如行政、后勤等岗位护士)。

1.1.3 样本量的估算

  采用公式 n=(1.96*σ/d)2，其中σ=1.38 为预实验观察每小时护理中断事件发生频次的标准差，d=0.1 为抽样误差，样本量 n=732 小时。为了尽可能详细准确地描述护理中断事件的发生情况，并充分考虑到人力、物力等实际情况，选择将观察时间定为 800h，最终本研究观察 810 h。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1ICU 护理中断事件调查表

3讨论

3.1 ICU 护理中断事件的发生频次高

  ICU 工作节奏快、患者病情复杂、需要多学科协作，导致 ICU 护士更易受到频繁的护理中断事件。根据我们的调查，ICU 护士平均每小时经历 9.5 次护理中断事件，与国外 ICU 的观查性研究报告 4.95 次不同[28]。结果的不同可能是由于护理中断事件定义及研究方法不同造成的。此外，在比较中断事件发生频次时，还需要考虑几个因素，例如地域、ICU 的类型(即综合或是专科 ICU)、工作环境、观察时间、研究对象的特点等。未来的研究需要对中断事件的定义进一步明确，并通过相关研究来理解和重新设计护理工作流程，确定有针对性的干预措施，以减少非必要的护理中断事件。观察中发现：工作日比节假日更容易遭遇护理中断事件，这个结果与国外的研究结果不同，可能是由于国外节假日会适当减少轮班护士数量，使得护士工作量增加[29]，而本研究所在的医院节假日护士的数量并没有减少；此外，节假日其他医务人员数量相对减少，外界干扰少，进而导致护理中断事件发生频次降低。
第四章 ICU 交班中护理中断事件的干预策略

  交班是个人和团队之间信息和责任的转移，有效、全面的交班是患者安全的保证。不良的交班被认为是造成患者伤害的主要原因，80%的医疗护理差错都是由于交接不当引起的[39]。交班可以很简单，比如护士之间口头交班，也可以很复杂的，比如不同机构的交班。护理交班通常发生在繁忙的时间段，交班过程中频繁的中断事件可能引发认知失败，包括注意力、记忆或感知上的失误，导致交班过程中失去关键信息、遗漏执行某些重要的护理任务、延迟识别患者病情的变化，甚至出现临床判断错误[40]。然而，前期观察性研究发现，中断事件常发生于护理记录及交班等环节，国内关于护理记录过程中断事件的管理已经取得了一定的效果。对于交接班中断事件的研究较少。ICU 具有医学病例复杂、患者病情变化不可预测、治疗护理项目多且具有时间紧迫性以及多个患者并行管理等特殊性，导致 ICU 交接班所涉及的内容更加繁杂。频繁发生的中断事件严重影响 ICU 护士交班质量，而 ICU 护士日常护理活动及临床决策的制定都依赖于完善交班信息。因此，本研究对 ICU 交接班实施护理中断事件干预策略，以减少 ICU 交班中的中断事件，保障患者安全。

第五章 结论与建议

1.主要的结论

（1）山西省某三级甲等综合医院 ICU 内护理中断事件发生频次较高。（2）ICU 护理中断事件的发生频次与护士的心理负荷水平成正相关。（3）护理中断事件干预策略有效的降低了交接班护理中断事件的发生频次，缩短了中断事件的持续时间及交接班时间。

2.创新性

2.1 对 ICU 护理中断事件进行调查性研究，并分析其与护士心理负荷的相关性虽然国外观察性的研究提供证据表明 ICU 频繁发生护理中断事件，但是关于中断发生时护士当前的任务、中断的任务以及中断持续时间等信息是缺乏的。而且由于我国的医院管理模式、卫生服务体系及资源配置等不同于国外，完全应用国外的研究结果来指导我国护理中断事件的管理是不明智的。本研究通过横断面调查观察、记录 ICU 内护士所经历的活动和中断，并分析其与护士心理负荷的相关性，为今后制订符合我国国情的护理中断事件管理对策，保障患者安全、促进护士身心健康提供借鉴。

2.2 提出交接班干预策略，并验证其效果国内针对护理中断事件管理对策的研究主要集中在给药及护理记录的过程中，关于交班中护理中断事件的研究更是少之又少，交班是个人和团队之间信息和责任的转移，保障患者的安全需要完善的交班信息，而中断是不可能完全避免，因此，学习如何更好地减少不必要的中断事件是患者安全的保证。本研究以交接班中发生中断事件的原因为切入点，提出中断事件综合性的干预策略，取得一定的效果，为进一步研究科学有效的中断事件专项管理对策以提高护士工作效率和促进患者的安全奠定基础。