基于真实世界研究方法在浮针临床疗效评价中的应用分析

  本文是一篇医学硕士论文范文，针灸作为传统中医疗法的一部分，其本质上无法摆脱“从临床中来”的经验医学属性，无论是从古至今针灸理论的丰富，针灸操作的成熟以及针灸器具的演变大多都是依靠针灸医师自身经验的总结，或者是临床应用过程中的突然发现，因此临床经验一直是传统针灸的核心。

   针灸是国际上运用最为广泛的中医传统疗法之一[1]，伴随着临床应用的日益广泛，相应的临床研究的数量也日益增多[2]。虽然针灸随机对照研究的数量的增加，其研究质量却未见明显提升，缺乏高质量的循证证据和高质量的临床数据仍然是制约针灸走向规范化、国际化的最大障碍[3-5]，一些设计上具有明显缺失的研究结论更是对针灸的临床疗效评价带来了不可挽回的损失，而造成这样结果的根本原因是由于针灸临床“个体化”特点与临床流行病学中“严格设计原则”之间的矛盾[6]，因此如何设计出符合针灸临床自身特点的疗效评价方法是展示针灸自身价值，提高针灸的影响力的关键问题。结合针灸“从临床中来，到临床中去”的特点[7]，有专家提出合理利用真实世界临床数据是证明针灸有效性的关键[4]，研究者应从针灸疗法的本质出发，通过对真实临床环境下的数据进行系统的收集、整理和分析，针对针灸疗法的疗效、安全性和影响因素进行总结和初步的评价[8]，从而为进一步验证针灸的有效性奠定基础。病例注册登记是真实世界研究中最常见、最经典的一种研究方法[9]，其具有一套规范的数据收集、数据质量控制、数据管理的流程，临床被广泛用于记录和描述疾病的自然史、评价干预措施的效益和安全性、评价或改善干预的质量、分析相关危险或影响因素等多个方面[10]。病例注册登记研究规范化的流程保障了研究数据的高质量，为进一步的统计分析和数据挖掘打下基础，因此以病例注册登记为研究方法，结合针灸临床特点，设计一套基于真实世界数据的针灸疗效评价框架是解决针灸临床研究缺乏高质量数据的方法之一。本研究共分为两部分。第一部分，建立真实世界针灸临床疗效评价方法学框架。通过对既往文献的回顾和总结，以《真实世界研究指南（2018）》[11]、《评估患者结局注册登记指南》[12]等真实世界研究的指导性书籍为基础，同时结合针灸临床研究特点以及《针灸临床研究管理规范》[13]中对针灸临床研究的要求，同时结合课题组既往经验，从而为建立一整套基于真实世界临床数据的针灸临床疗效评价的研究框架进行探索。将真实世界针灸临床研究分为研究筹备、研究设计、研究实施、研究总结 4 阶段，并对每个阶段的研究内容和设计要点进行详细的分析和描述，并结合实例应用过程中的经验对各阶段设计中可能遇到的问题进行分析并提出解决方法，最终形成一套具体的基于真实世界临床数据的针灸疗效评价的研究框架。第二部分，真实世界浮针临床疗效评价研究。以浮针疗法治疗膝关节骨性关节炎为实例对建立的研究框架进行验证，并初步总结研究过程中的经验和问题，从而为更多的针灸真实世界临床研究提供范例。过合理的前期设计，利用“国际针灸病例注册登记平台”系统和规范的收集采用浮针疗法治疗的膝关节骨性关节炎患者的治疗数据，采用 IBM SPSS 20.0、IBM SPSS Modeler 14.1 等数据管理及统计软件对采集的数据进行统计分析和数据挖掘，从而实现对浮针治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效进行初步评价，并对可能影响疗效的影响因素进行分析；对浮针治疗膝关节骨性关节炎所选择的核心“患肌”组合和具体操作手法进行总结和分析，从而对浮针疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床操作进行规范。最后，通过总结上述研究结论为下一步如何设计出合理的随机对照研究提出具体意见。目前，对于如何利用真实世界临床数据进行针灸临床疗效评价尚无明确的研究规范，本研究以病例注册登记为研究方法，结合针灸临床特点，对如何利用真实世界针灸临床数据开展临床研究进行了探索，本研究的设计思路、研究方法、研究结果、经验总结都可作为今后更多的针灸真实世界研究的参考。

第一部分 真实世界针灸临床疗效评价的方法学探索

1、研究目的

  本研究的临床研究目的包括以下3方面：（1）浮针疗法治疗膝关节骨性关节的应用人群、有效性、安全性、治疗方案等信息进行描述性评价；（2）以治疗效果为导向，总结和规范浮针疗法治疗退行性膝关节骨性关节炎的临床操作；（3）通过数据挖掘分析影响浮针疗法有效性的关键因素，为进一步开展浮针治疗退行性膝关节骨性关节研究的验证性研究方案的制定提供数据支持。

2、研究内容

  本研究是以建立的方法学框架为基础，并且依据浮针疗法的临床研究的特点开展真实世界浮针临床疗效评价研究，以浮针治疗膝关节骨性关节炎为范例，通过规范化收集、整理和分析真实世界中浮针治疗膝关节骨性关节炎的临床数据，从而对浮针治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效进行初步评价，进一步围绕临床疗效对影响浮针临床疗效的相关因素进行探索，并对浮针治疗膝关节骨性关节炎的临床规操作进行规范。最后结合研究结论，对进一步开展浮针治疗膝关节骨性关节炎的多中心随机对照研究提出确切的建议。

1 引入真实世界研究对针灸发展的意义

  针灸作为传统中医疗法的一部分，其本质上无法摆脱“从临床中来”的经验医学属性，无论是从古至今针灸理论的丰富，针灸操作的成熟以及针灸器具的演变大多都是依靠针灸医师自身经验的总结，或者是临床应用过程中的突然发现，因此临床经验一直是传统针灸的核心[160]。但随着循证医学在临床的普及和发展，选取“最佳医疗决策”进行临床治疗逐渐成为临床管理核心理念，而循证医学体系中的“最佳医疗决策”是依据高质量临床研究证据、医师经验和患者期望三部分内容共同作出的[161]，而其中缺乏高质量临床研究证据是既往针灸的主要问题所在[162, 163]。随机对照研究作为疗效评价的“金标准”一致被针灸临床研究所偏爱，但根据临床经验设计出一套严格的随机对照研究方案还有很多的问题需要解决，例如选择有效的治疗方案、选择合适的纳排条件、设立恰当的对照组等，这些问题如果仅仅通过医师的临床经验进行判断，其所产生的不确定性是巨大的，而由此带来的最终研究结论的可靠性和真实性也是存在疑虑的，因此如何充分利用真实临床环境下的海量数据对医师的临床经验进行规范化的总结和探索就成为了针灸临床研究中很重要的问题。真实世界研究是通过对真实世界数据进行严格收集、系统处理、统计分析以及多维度的结果解读所进行的一种研究方式，其立足于真实临床环境下的核心思想与针灸临床特点不谋而合，因此有专家提出真实世界研究将成为中医临床研究的新动力。本研究的核心思想是将真实世界针灸临床疗效评价证据当做临床经验与严格随机对照研究之间的桥梁，通过对真实世界临床环境下针灸数据的系统收集、整理与分析，从而将临床经验转化为具有一定规律性和可靠性的临床证据，同时为进一步设计高等级的临床研究（如随机对照研究）提供良好的前期基础。广泛开展真实世界针灸疗效评价将极大的促进针灸临床研究的发展，弥补针灸临床研究中的薄弱环节，让临床医师在临床实践的基础上重视对临床经验的规范总结，并将“临床科研一体化”的思想贯穿于自己的日常工作中，从而为更多的针灸临床研究打下基础。

研究总结